浅谈TnPM的安全文化

安全的灵魂是安全文化，没有文化支撑的安全是偶然性和非持久的，有健全文化支撑的安全才是广泛和可持续性的。TnPM安全文化吸收和继承了世界上各种安全体系文化的精髓，同时做了切合中国人文环境的剖析，提出具有中国特色的文化诠释和延伸。其要点如下：

1.安全是各级管理者的第一责任；

这不是口号，而是行动。如果各级管理者不愿意对安全作出投入，包括资金和管理举措的投入，不愿意将安全的理念在大会、小会上润物细无声的灌输和渗透，安全责任就变成空洞的口号，我们就会看到这样的现象：矿井口上赫然醒目的标语写着：安全生产重于泰山，矿井里200多人命丧黄泉。

安全--成为各级管理者心中的第一责任，安全工作才能落地，才能真正引起全员的重视！

2.安全需要挑剔和过敏式的管理；

为什么我们会提出挑剔和过敏式管理的概念呢？中国有句成语叫做"过犹不及"，说的是做过了反而不如不做。这句成语对于安全管理来说是不正确的。生命是无价的，是弥足珍贵的，如果安全的举措做过了，可能造成浪费或者无效率，这固然不好，但十次用不到，一次用到了就可以弥补所有的过剩和浪费！宁可挑剔，不要错过一次纠偏；宁可过敏，不可忽视一次安全隐患的发现，这就是我们秉承的原则和文化--因为，死亡是无法复活的，对于安全事故和伤害，永远是追悔莫及的。

3.安全管理无边界，不分内外，不分彼此；

对于无辜的生命而言，安全是不分彼此，不分你我的。员工上班要保证安全，下班仍然要保证安全；是本单位的员工要保证安全，外单位的员工也要安全；自己要安全，家人也要安全，亲友也要安全。安全是社会的责任、国家和政府的责任，是企业的责任，是各级管理者的责任，是每个普通人的责任。任何人不能忽视他人的安全、集体的安全以及自身的安全。如果划个圈圈，圈内是我们管辖范围，外部不归我们管。当我们将圈圈划大，外部的就变成内部的，这就是无边界的涵义。

4.全员参与是安全的基本保障；

全员参与是当代管理的普适理念。安全是全时空的课题，贯穿人类活动的全部时间段，涉及空间的各个角落。只有全员参与的安全管理才可以做到天衣无缝。安全涉及所有人，所有人的行为又关乎他人的安全。所以说全员参与是安全的基本保障。

5.安全事故防范和隐患消除--只有想不到的，没有做不到的；

人类的经验有个积累的过程，当人们想不到的时候，可能会发生出乎所料的安全事故。于是人们将这些发生的教训提炼成为规则、行为准则或者防范措施加以实施，以避免类似的事件发生。通过经验来积累提炼成为事故防范是重要的保证安全途径。然而，人类又具有演绎、类比和推理功能。不一定都要经过血的实践才提炼出防止安全事故的规则。善于思考者会通过物理、化学或者心理等方面的原理，推导出某些危险的结果，并研究如何加以防范。从这种意义上说，只有想不到的，没有做不到的。这一理念告诉我们：要审慎思考，要从最坏的方面准备，对危险的可能性加以评估和防范。

6.安全1%法则--1%的不到位会导致100%安全事故的发生；

1%只是个概念，并不是精确的度量。这一理念是被无数安全事故所证明了的真理。不少人熟悉80/20分布律，普遍认为，20%的要素决定着80%的结果。在这个世界上20%的人占据着80%的财产；20%的设备故障，决定80%的停机损失；20%的安全管理缺失会决定着企业80%的安全状态；企业里，20%的精英人物带动着80%的普通员工进步。这似乎成为普适的规律。

然而，世界上还有一类特殊的规律，就是99/1分布律，或者说是1%法则。下面让我们看几个特殊的例子。

1986年1月28日，美国"挑战者"号航天飞机升空后爆炸，机上7名宇航员全部遇难。根据调查这一事故的总统委员会的报告，爆炸是一个O形封环失效所致。这个密封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间。失效的密封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料。这个小小的O形密封圈对于整个航天飞机而言，实在微不足道，比例不够其零件数量的1%，却毁灭了其余的99%；

在1867年3月29日，美俄双方同意以7,200,000美元成交价将当时属于俄国的阿拉斯加卖给美国。这笔土地交易成为世界土地交易史上面积最大的一笔交易，且平均单价每英亩才二分钱。负责此购地案的美国国务卿威廉·西华德（WilliamSeward）以大量金钱买下冰天雪地的阿拉斯加。使得当时很多美国人觉得这很不值得，并揶揄这是"西华德的蠢事"（Seward'sFolly）或"西华德的冰箱"（Seward'sIcebox）。西华德在当时属于极少数主张买下阿拉斯加的人，不足美国政府官员的1%。随着历史的推移，当阿拉斯加发现金矿和石油，当这个州的重要战略地位日益突出，人们才认识到西华德先生独到的眼光和远见。

在这个世界里，有无数个1%，决定着其余99%的命运！水加热到99度并没有烧开，就差1度才能沸腾，才成为开水。百米赛跑完成了99米，最后一米的冲刺决定了胜负！

英国国王1485年到波斯沃斯征讨与自己争夺王位的里奇蒙德伯爵。他的御用马夫杰克没耐心等最后一颗马钉钉好就牵马离开。国王在骑着战马冲锋时，缺少马钉的马掌掉落，战马翻倒，国王滚落被擒，一个庞大的王国因此被毁掉。

无独有偶，2009年巴西甲级联赛，一位激动的女球迷因穿高跟鞋站立不稳，前倾摔倒压在其他球迷身上，引起多米诺骨牌现象，致使50多人受伤，不少人伤势严重！

1%法则在安全方面的事例更是比比皆是。

英国地铁电梯一段电线烧焦，引起爆炸，伤亡人数近千！中国东部一大货车中右轮螺母松动掉落，致使车轮飞出，压死祖孙2人，压伤1人！山东某铝厂混合炉出铝口少了一块套眼砖，致使铝液大量溢出，竟引起大爆炸，造成66人伤亡！温州到宜宾的大客车倾覆造成8人死亡，19人受伤竟然是因为一只小小的苹果引起：司机低头捡起小朋友滚落他脚下的苹果，使客车失去方向，扎进五六米深的沟里，四轮朝天！印度帕尔泊阿尔法石油钻塔进行例行维护时要检查更换100个安全阀，技术人员忘记了其中一个，结果原油喷发，造成300个工作平台起火坍塌，167名工人遇难，损失达34亿美元。

7.时刻准备着--准备周围的人不按照安全规则行事，准备周围环境有不安全意外发生；

这不是危言耸听，而是未雨绸缪。在中国当前的环境，因为存在大量不守纪律、不按照规则行事之人，要将周围的人看成"完全无视安全或者无安全常识"作为常态化事件加以防范。也正是因为很多人不按照安全规则行事，就会形成大量不安全的环境隐患，如不坚固的桥梁，不牢固的护栏，无警示的空洞或水井，无反射的弯道，无支撑的危险建筑物，……，所以要时刻准备周围会有危险事件发生。

在中国的高速公路行车，要随时准备前面的车不打灯就变线，随时准备后面的车离你太近而追尾，要随时准备有人、畜闯入公路，这就是环境。如果你没有这种常态的警惕心理准备，你可能就会出事！

如果我们常说机会总是青睐有准备的人；对于安全而言，我们换一个说法--事故总是光顾那些无准备的人！时刻准备着--是避免重大安全事故的法宝。

8.对安全而言，"禁止"是最神圣的指令，不容侵犯；

"禁止"的规定是严格防范危害的指令，任何人、任何时间、不应该以任何借口打破！尽管有时打破"禁令"不一定会出危险，但绝对存在危险的风险！因此，禁令是不允许打破的。

十字路口的红灯在两边马路都没有车的时候似乎多余，但我们仍然要不暇思索的遵守！在马路开车变线一定要打转向灯，即使前后没有车，不要建立在"前后是否有车"的判断上，否则不一定因为哪次判断失误而出事！要让遵守禁令成为一种习惯，而不是选择性的判断。

2000年某工厂磨浮车间一个工人因为违反"严禁穿越皮带"的禁令而卷在増紧轮下而死亡就是鲜活的例子。这个员工曾经多次违反禁令穿越皮带并侥幸没事，终于死于这种侥幸心理。

9.严格的安全培训不可或缺；

安全是一门科学，不是每个人可以直觉感悟的。不同企业、不同环境都有其安全的特色和相关的规律与原则。常人没有经过严格的安全培训是无法领悟或者掌握的。氮气是无毒的，某企业的员工在充满氮气的管道里施工而窒息死亡，是因为缺少相关的培训与常识。因此，严格的安全培训不可或缺！在后续的章节里我们还会就安全培训进行更详细的论述。

10.人因安全失误不可避免--即使是最聪明、敏捷且训练有素的人，也可能犯低级、愚蠢的错误；

人是犯错误的动物。虽然良好的基础素质、天生的聪明、敏捷、训练有素、技能熟练都可以降低人出错的概率，但完全的避免几乎不可能。因此，系统安全永远不能寄托在"人不出错"这一前提下。

根据拉斯穆森（JensRasmussen）的SRK模型人的行为分为三类（驾驶汽车为例）：

*以技艺为基础的行为（司机换档）

*以规则为基础的行为（遵守交通规则）

*以知识为基础的行为（寻求最佳路线）

而人脑处理问题的能力是有限的，只有102比特/秒，通过视觉、听觉和其他感知输入信息，通过人所掌握的技能、规则和知识来处理信息，再通过语言、动作和表情输出信息，其输入、处理和输出信息量分别为109比特/秒，102比特/秒和107比特/秒。丢失的信息必然导致错误的发生，它们表现为：忽略，忘记，太早，太晚，太多，太少,太大,太小,误解,不准,偏离,……等等。

人类失误模型如图1-1所示。人类失误可以分为无意识和有意识失误两大类。无意识失误表现为滑过、不正确和遗漏，其心理背景为没注意、潜意识中的错误习惯以及忘记；有意识的失误表现为错误和破坏两种。而错误的心理因素很多，有的是记错规则，有的是缺乏知识，有的是技艺不熟练，也有的是因为调皮、赌气而形成的故意行为。有意识失误的另外一类是破坏，这只是少数极端的情景。

人类存在着大量失误的陷阱，这告诉我们，任何管理都不要寄托在"让人不失误"这一前提之下！反之，任何管理要主动建立在"人可能失误"这一假设之下，并制定切实的措施加以防范。

图1-1人类失误分层模型

11.与管理人因安全失误相比，环境的改善更容易做到--引导团队聚焦于创造一个让人因安全失误很难发生的环境；

当我们明白人类失误是不可避免的现象，而这一点是很难通过管理而完全消失的。我们只好转换管理的方向。与其管理难以管理的人因失误，不如管理容易管理的环境，我们可以塑造一个让人因失误很难实现的环境。例如我们通过纠错防错设计，设置人因失误的障碍。

例如，电力系统施工时人们常挂出一块牌子，上面写着：正在施工，请勿合闸！笔者所听到的事实是，仍有人合闸，造成工友触电身亡。一次一位女电工挂牌接线，一位老工人吃完午饭回到车间，发现漆黑一团，走到电闸旁边，发现电闸被拉下，他根本没看到旁边挂着的牌子，嘴里还说着："我说这么黑呢，谁把电闸拉了！"，他一合闸，听到一声惨叫，那个施工中的女工当即触电身亡，留下一个痛失母亲的六岁孩子！还有一个挂牌电死工友的例子：一位员工用长棍子在前面干活，不慎挑起后面的电闸，结果也发生电死工友的惨剧。为了避免这类失误，国际上早已实施了挂锁的制度，通过挂锁可以基本避免这类的人因失误。图1-2为安全锁扣。

图1-2安全锁扣

12.安全管理的地盘原则--无论何人、何故发生何种安全事故，区域负责人均要认真负责；

安全管理的地盘原则是有利于安全责任落实的准则。换句话说，当我们设定了这种责任和准则，就意味着区域负责人对所辖区域的环境安全负起责任。区域负责人不但要随时检查和关注本区域的环境安全状况，还要关注来到本区域人员的安全。例如，他们应该对到达本区域的人给出安全须知、指出安全逃生方式和途径，甚至进行安全知识和技能培训，发放安全防护用品，如安全帽、护耳、护眼、防尘等劳保用品，对于涉及危险的区域要进行隔离和屏蔽。出现安全事故，地盘负责人要全力以赴进行抢救、弥补，并承担责任。无论来到本区域的人是客户还是参观者，或是外协人员，保障他们的安全是区域负责人不可推卸的责任。

13.发生安全事故，重点不在于对事故责任人的追究，而是对事故深层次原因的剖析；

一般而言，很少有人愿意看到事故和伤害的发生。当事故真的发生了，惩罚责任人往往于事无补，不会因此减轻伤害，也未见得因此会降低未来的伤害。虽然当事人受到惩罚，但人们未见得真正明白事故发生的深层次原因，因此重复性的事故仍会发生。

企业常年实施的"四不放过"，有其合理的内容，但也有其副作用。例如"责任人不受到处罚不放过"，常常会引导当事人因追究责任而忽视事故发生的真因。有些企业在发生事故之后，责任人为避免受到处罚，常常掩盖事故的真正原因，或者避重就轻，让事故的真相永远消沉埋没，笔者并不反对追究责任人，但重点并不在此。有些责任人已经被事故本身惩罚了，甚至成为事故的受害者，再无机会接受处罚了。重点是事故背后的物理、化学或者心理因素，以及所折射出的培训和管理缺失。如果这些深层次原因没有找到或者未找准，很难避免重复或者类似的事故发生。当我们强调责任人不受到处罚不放过，一些个人或者组织怕因此受到处罚，甚至不惜掩盖事实真相，将真正的原因隐藏起来，让事故发生成为永远解不开的谜团。这对揭示事故真因十分不利。这种现象在我国企业里大量存在。

我曾经听说过一个外资企业里的故事，某个检修工因为手上有油，不慎将一个螺母滑落在即将检修完成的大型机组里面。如果重新解体寻找这个螺母需要几天时间，而当时没有别人在现场看到螺母掉入机组。这个工厂的文化十分人性化，没有追究责任人的传统。这个员工想了想，还是如实将这件事报告给他的主管领导。虽然延迟完成检修，影响了生产，这位员工不但没收到惩罚，还获得表扬。这个例子如果发生在某些指责型或者惩罚严厉的工厂，也许因为怕受到惩罚，员工会隐瞒真相，设备运行起来一旦出现故障，没有人会主动承认，就变成了一个无头案。因此，不同的文化会有不同的结果。

14.安全检查、隐患处理不容拖延；

安全检查、隐患处理不容拖延的道理十分简单--安全检查、隐患处理在和事故赛跑，看谁跑得快。任何拖延可能意味着事故的发生。出了事故更要及时处理，因为时间越久，记忆越模糊，离真相越远。只有趁当事人对情景的记忆清楚，现场未完全破坏时才能采集到真实和大量的信息。才能产生更切合实际的根除方案。

我们经常会看到这样的报道，说某某工地发现塌方、开裂隐患，有人已经报告领导云云，但因为领导忙，还没提到议事日程，结果悲剧发生了，最近发生在青岛的输油管爆炸事故就是这样的例子，隐患的报告早在几个月就提出，但迟迟得不到有效的解决，以至于最后酿成重大的爆炸事故……。可见安全检查和隐患处理的及时性是多么重要。

15.安全管理无捷径可走；

安全管理是需要深入细致工作的。懒人们总想找到一条不费力气管好安全的捷径，但在这个世界上，安全是没有捷径的。安全是没有终点的马拉松长跑，需要付出大量"无伤害"甚至"有伤害"的代价，以换取未来安全无忧的美好结果，这也算是广义的能量守恒定律吧。

安全是系统工程，安全要全员参与，安全要制度建设，安全要绩效评价，安全要培训到位，安全要手段工具，安全要不断创新--所有这一切告诉我们--安全管理无捷径！

16.系统的任何层次都可能发生安全意义上的失误；

一般认为，安全失误主要出在现场和基层，很少有人想到其他层次，这是一个误解。虽然安全事故是出自现场，但安全的失误却可能出在其他层次。例如一个培训未到位，致使现场员工不熟悉如何安全操作和自我防护。例如安全投入不足，防护设施和劳保配备不充分，导致安全伤害发生；例如企业只重效益，只顾生产，缺乏安全文化建设，结果导致中层、基层都不重视安全，安全事故频发；例如安全制度建设不健全，缺失的制度未能堵住安全缺口等等。这些失误是属于系统不同层次上的。有的属于企业最高管理层，有的属于中层和基层。而且，越是高层的失误，引起的安全事故越多、越严重。

17.有效的安全管理应该着眼于系统改善而非局部调整。

这是典型系统论的观点。局部的安全举措可以治标但不能治本。系统的改善才是最本质的改善。系统的改善是指领导对安全的重视，安全文化和制度建设，安全培训体系的建立，安全绩效管理体系的实施等等。因为这样才能从人本安全和环本安全两个角度真正建立起钢筋铁骨的安全防线。TnPM安全管理体系的总体框架如图1-3所示。

图1-3TnPM安全管理体系的总体框架

本文信息来源自书籍《TnPM安全宪章》，由李葆文教授编著，转载请注明出处。

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